股骨头坏死（ONFH）又称缺血性坏死(AVN)或无菌性坏死(ASN)，可使青壮年髋关节残疾。因其诱发因素不同，分为创伤性和非创伤性，非创伤性的最常见诱因是糖皮质激素的使用和饮酒。

　　虽然股骨头坏死的根本病理尚未完全查明，但据近年研究发现，股骨头坏死具有一定的遗传易感性；其最终通路是股骨头的缺血及骨形成相关细胞损害，进而造成骨形成动态平衡体系破坏。

　　病变股骨头软骨下骨中有功能的微血管密度下降、血管通透性异常、血管新生能力变差；骨形成相关细胞凋亡增加，前体细胞增殖和成骨分化能力减弱；脂肪细胞肥大、炎症细胞浸润等改变。骨形成体系失衡会进一步表现为骨小梁的稀疏、断裂和微骨折，大体病理可观察到软骨和软骨下骨的剥离。保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能，避免或延迟行人工髋关节置换术。因而，股骨头坏死保髋治疗的适应症是相对的，主要体现在两个方面：1.早期的股骨头坏死更适宜保髋治疗；2.年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。

　　当股骨头坏死范围非常广泛、风险因素持续存在（如持续大剂量激素治疗）或患者预期寿命较短时，需综合考虑患者的个体化因素，全面评价“ 保髋” 和“ 换髋” 的优缺点后，采取合适的治疗措施。保髋治疗的策略分为非手术和手术两大类，介绍每种策略的适应症，并对每种治疗方法的疗效进行简要评价。

　　一、非手术的保髋策略

　　1. 生活方式改变：生活方式的改变主要包括控制体重、使用手杖或双拐减少患髋负重、戒酒、减少激素使用、控制脂代谢异常、治疗与骨代谢异常有关的原发病等。虽然改变生活方式很少作为单独的保髋治疗策略，但将其和其他保髋方式联合应用，已被大多数患者和医师接受。

　　2. 药物治疗：保髋策略的药物治疗方案涉及的药物非常广泛，目前尚无一种药物被广泛认可。从临床研究报道看来，调节破骨细胞功能的二膦酸盐类（如阿仑膦酸钠）、调节脂类代谢异常药物（如阿托伐他汀）、调节出凝血功能药物（如肝素）、参与氧化应激类药物（如维生素E）、参与骨代谢药物（维生素K）等均对ONFH 有防治作用，部分研究尚在临床前期试验中。药物治疗对于Ficat I/II 期或Steinberg I/II/III 期的股骨头坏死具有一定的治疗作用，也可作为其他保髋治疗方案的补充。中药对于股骨头坏死的治疗作用也日益受到重视。

　　3. 生物物理治疗方式：目前应用较广泛的生物物理治疗方式主要包括体外高能震波和高压氧，此类非侵入性的治疗方式容易被患者接受，可作为较早期股骨头坏死的保髋治疗方式。研究证实，体外震波可促进股骨头内血管形成相关因子、改善微循环及骨前体细胞的增殖和成骨分化的能力。

　　二、手术保髋策略

　　1.CD术：CD术较早地被应用于股骨头坏死保髋治疗，目前仍是治疗Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金标准。对于进展期的股骨头坏死，若减压孔径较大，可能会损害股骨头力学支撑结构，造成医源性塌陷，故而近年来又发展成为多枚小孔径股骨头减压术。对于进展期ONFH，CD术目前已很少单独使用，可联合植骨术等进行治疗。

　　2. 前体细胞植入技术：通过体外定位技术，建立骨隧道至坏死病灶，行坏死病灶清除后，植入自体来源的前体细胞（常用骨髓抽取物、骨髓来源的单个核细胞和体外培养的骨髓间充质干细胞等）可补充股骨头内有活力细胞的数量，其进一步分化成为骨细胞可达到骨坏死修复的结果。进行前体细胞植入技术治疗特定的疾病，需要获得监管部门的许可。目前在欧洲多国已有长期的随访报告，我国也有散在报道。前体细胞治疗股骨头坏死需关注：为股骨头坏死关注以下几个问题：1.如何提升细胞治疗效率；2.规范体外扩增或诱导分化细胞技术；3.关注前体细胞植入技术可能诱发产生的严重并发症。

　　3. 非结构性植骨术：非结构性植骨术为广义概念，植入材料可包含自体松质骨、同种异体骨、DBM、骨替代物如磷酸钙以及含细胞因子的植入材料等。植骨不仅可填充坏死病灶清理后的空腔，还能临时性担任软骨下的支撑结构，通过骨诱导或骨形成等方式，促进新骨生成。非结构性植骨技术可广泛应用于Ficat I/II期和Steinberg I/II/III 期ONFH，对于有轻微塌陷、尚未累及髋臼的患者，该植骨术可支撑复位后的塌陷病灶。非结构性植骨技术既可单独应用，也可与其他治疗方法联合应用。

　　4. 不带血管的骨移植术：已有的研究多为不带血管的腓骨移植术，不带血管的腓骨获取简易，通过建立骨隧道，在坏死病灶清除后，腓骨可以对坏死部位提供有力的支撑，恢复其力学稳定性。但由于腓骨无血运，与受区的相互愈合存在一定风险。已有研究证实，不带血管的腓骨移植治疗股骨头坏死疗效不如带血管的腓骨移植，在没有显微外科技术条件的地区，其可以用于Steinberg I/II/III 期股骨头坏死。

　　5. 带血管蒂或肌蒂的骨瓣转移术：髋部血运丰富，通过将原本不是股骨头血供来源的血管或肌蒂骨瓣转运至坏死病灶，可以改善股骨头内循环，促进骨生成。但其没有力学支撑作用，且由于转运的骨量较少需联合植骨术同时进行。大转子骨瓣和髂骨瓣是最常采用的骨瓣，缝匠肌、股直肌、股方肌等均可作为肌蒂，而最常采用的血管是旋股外侧动脉和旋髂深动脉。其技术优势是无需行血管吻合。

　　6. 吻合血管游离骨移植术：多指吻合血管的游离腓骨术，吻合血管的游离腓骨技术，不仅可以给ONFH 部位提供有力的力学支撑，预防股骨头塌陷，还可改善股骨头内循环、提供有活力的骨形成细胞，起到骨诱导和骨发生的作用。迄今为止，唯有带血管的游离腓骨技术可以从根本上针对ONFH 发展的病理机制，预防疾病进展。对于Ficat I/II期或Steinberg I/II/III期股骨头尚未塌陷时，FVFG 治疗的患者经10 年以上随访，自体髋关节保留率可超过80%。对于青少年ONFH，即使已发生塌陷，也可尝试采用FVFG 技术进行保髋治疗。腓骨供区的并发症发生率较低，但也需引起重视。FVFG对显微外科技术要求较高，目前只在国内外不多的几家治疗机构进行。

　　7. 髋部截骨术：适用于日本ONFH 研究标准III 期之内，对于I-C 和II 期，Lauenstein 位摄片的健康股骨头面积不少于36%。通过在髋部截骨，将健康的股骨头旋转至髋关节负重区，同时将区移出负重区，故该技术并未改变ONFH 的病理过程。研究结果显示，TRO 能够缓解髋部疼痛、改善患髋功能，是青壮年保髋的有效方法之一。髋部内外翻截骨以及骨盆Ganz 截骨术应用于保髋治疗也有少数报道，但其长期疗效和手术适应症仍需进一步明确。

　　8. 多孔金属棒植入术：多孔金属是一类特殊的材料，它特有的孔隙率能够诱导新骨生成。临床常用的多孔金属是钽，将其制成的钽棒近十年来被应用于青壮年ONFH 的保髋治疗。它可以提供ONFH 区域力学支撑，对于塌陷前的ONFH 有一定治疗作用，早期随访满意。但也有研究显示，钽棒不能终止ONFH 的病理进程，其疗效并不优于CD，应引起重视。对于钽棒治疗ONFH需持非常谨慎的态度。