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容易误诊为股骨头坏死的疾病

分类:股骨头坏死 发布时间:2017-04-10 13:57

   股骨头坏死(ONFH)患者获得早期及准确诊断是提高保存自身关节疗效的先决条件,也对节省医疗资源,减轻患者负担起重要作用。


  认识股骨头坏死特点,提高确诊率


  目前在我国存在扩大诊断及错误诊断的倾向,主要原因系部分专业医师对ONFH的特点认识不足,对其诊断标准了解较少。


  1.早期股骨头坏死一般无症状和体征


  少数患者可主诉有轻度髋部不适,体检时强力内旋髋关节可诱发股骨沟部疼痛。


  因此Ⅰ期ONFH的诊断主要依赖于对高危人群(髋部外伤、长期大量应用皮质类固醇、长期大量饮酒等)应行MRI检查,以及对一侧髋关节诊断为ONFH的患者行双髋MRI检查,依此,相当数量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明确诊断。


  MRI对Ⅰ期ONFH的诊断具有很高的特异性(96%~99%)和敏感度(99%)。


  典型ONFH的MRI表现为T1WI低信号带包绕脂肪信号,T2WI出现双线征(double line sign),T2WI抑脂像或STIR序列出现片状或带状高信号(图1),此异常信号改变多数位于闭合的骨骺线以近,但部分ONFH的坏死信号带可穿透骨骺线至股骨头远端,少数可穿透股骨颈部。


  约20%的ONFH不出现T2WI的双线征。如在股骨头颈及转子部出现骨髓水肿,提示坏死病灶进展到围塌陷期。

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  图1典型的股骨头坏死MRI图像(a)T1WI带状低信号;(b)T2WI双线征;(c)T2WI抑脂像示带状高信号


  2.诊断早期ONFH最可靠的MRI图像


  具体表现为T1WI蜿蜒曲折的低信号带。北京市SARS骨坏死专家诊疗组依据上述图像诊断的176例ONFH以及否定ONFH诊断的363例的应用皮质激素的SARS患者,经7年随访,至今仍未发现一例过度诊断,也未发现一例漏诊,证明此图像对ONFH诊断的特殊价值。MRI显示股骨头信号非同质改变,只要无带状低信号,就不应诊断为股骨头坏死。


  3.CT扫描对Ⅰ期ONFH的诊断作用有限


  MRI出现阳性改变到CT扫描清楚显示病灶的间隔多数患者为6月~1年。CT可清楚显示Ⅱ期ONFH病灶,典型的改变为硬化带包绕坏死灶,部分ONFH的坏死灶内显示斑点状或片状骨化(图2)。Ⅲ期ONFH的CT扫描可显示股骨头病灶皮质骨断裂(冠状位、矢状位、或轴位重建)。因此,CT扫描对清楚显示病灶范围、部位、修复情况及鉴别Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。


  X线片的阳性改变较CT扫描还要延迟,多数病例X线片出现阳性改变在MRI确诊后的1年,少数患者可晚到2~3年,而且X线片的病灶显示均不清楚。因此,普通X线片对Ⅰ、Ⅱ期ONFH的诊断价值有限。但蛙式位X线片对显示新月征有其特殊价值。

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  图2 CT显示坏死灶明显,硬化带形成(a,b);X线片坏死灶显示不清(c)。


  鉴别较容易但存在概念模糊


  误诊为股骨头坏死的疾病


  (1)髋关节发育不良继发骨关节炎


  此类患者多见于女性,关节疼痛及行走乏力,跛行,MRI的T1WI显示股骨软骨下骨低信号,部分专科医师有时也将其诊断为ONFH,此是不对的,鉴别不难。


  拍摄双髋正位及蛙式位X线片示髋臼发育浅,股骨头包含不良等即可鉴别。


  (2)强直性脊柱炎累及双髋


  此病多累及青少年男性,双髋关节间隙变窄但股骨头仍呈圆形。此类患者常应用激素治疗,即使伴有股骨头坏死,股骨头塌陷仍较少见。化验检查HLA-B27⊕,X线片示骶髂关节变窄或消失,脊柱强直,因此鉴别不难。


  (3)类风湿关节炎


  此病多发生于中青年女性,关节间隙变窄在先,继而出现股骨头变形,增生。RF(+),常伴有腕、肘、手指变形,功能障碍,因此鉴别也不难。


  上述三种病变均为软骨病变,而ONFH为骨病变,故在病变发生的早、中期临床表现,X线片、MRI等均有明显差异,前者出现关节间隙变窄,而后者待股骨头塌陷晚期才会发生关节间隙变窄。


  总结


  股骨头坏死为髋部常见疾病,早期有症状就应该去正规医院做核磁共振检查(MRI),早期确诊。


  确诊后应针对不同病因与病理改变进行个体化保髋治疗,以提高临床疗效,节省医疗费用,尽可能延缓或避免人工关节置换。


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